19省推进国家试点4+7带量采购扩围方案

“目前的中标价，企业可能仍有一定的利润空间，但是这种‘地板价’很脆弱，原料、人工成本都是在变化中。”牛正乾指出。

余量市场空间留给谁？

虽然余量市场不可小觑，但目前国家并没有对余量市场做出具体的细则要求。9月30日国家医疗保障局等九部门发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》（下称《意见》）提出，在1年-3年的时间内，约定采购量以外的剩余用量，平台可以采购其他价格适宜的挂网品种，但是同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，药品集中采购不再选用未通过一致性评价的品种。

“第一轮4+7城市带量采购一家独得，对剩余量没有做明确要求；第二轮扩围了以后，要考虑到供应保障因素，改变了第一轮独家中选，采取ABC轮选，相应地区对中选品采取单一供应50%-70%，但多个配套文件及各个省都没有做界定。因为我们医保筹资没有上升到国级或者省级，仍然停留在地方筹资层面上，医保基金由地方决定怎么使用。” 华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心高级经济师陈昊向记者分析称。

之所以会保留一定的采购余量，就是给政策的实行留有一定的弹性空间。牛正乾进一步分析称，各地现状差异较大，一刀切不可取，国家带量采购政策中有“余量市场份额”的规定正是考虑了市场需求的多元性和不平衡性。

那么，余量市场到底留给谁？

陈昊认为，余量市场应该交给价格适宜的产品。基于契约精神，对于中选企业的中选量要保证完成；对于余量市场，要保证中选企业和非中选企业的公平竞争，在通过一致性评价的基础上，在保证质量和供应的前提下，希望采购方能够选择价格低廉的药品，以节省医保资金减轻患者负担。

牛正乾进一步指出，余量市场份额的分配应遵循市场机制，高性价比应该是考虑的首要因素，供应的可持续性也非常重要。患者的健康保障，就药品而言，首先是要有药，其次是有高性价比的药。“在有了一致性评价的衡量尺度下，过一致性评价与原研药质量一致的低价药品，无疑是具有较高性价比的。”

战略支援部队特色医学中心（原解放军第306医院）主任常李荣则表示，4+7全国扩围的余量市场应该是留给既通过一致性评价，价格又低的企业。

不过，也有医疗机构负责人指出，希望剩余的市场份额留给原研药。

以中选价作为医保支付标准？

之所以有多种关于余量市场探讨的声音，是因为国家只建议采购价格适宜的挂网品种，而究竟余量市场应该如何处理，则给地方留出了很大空间，这也是给患者更多的选择余地。

在中国药促会医药政策委员会副主任委员、青岛医保研究会会长刘军帅看来，患者对于药品的选择不是价格问题而是付费问题，是医保支付价格的问题，患者的药品选择与使用会受医保报销标准的引导。

《意见》指出，对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

一位企业负责人向记者表示，因为地方有一定政策及时间弹性，各地出台的政策亦不一样，如有的省份就要求原研药在挂网价格的基础上，降低10%左右，医保就给予支付。

“以某中标产品为例，中选价格是257元，患者自付20%，医保支付80%，这种规则通过一致性评价未中选价格是2500元，即使降了10%，其所要支付的价格远远高于中选的一致性评价同等基础上，医保支付和患者支付差异是非常巨大的。”上述负责人指出。

上述负责人认为，仿制药已经通过了一致性评价，再给原研药保留单独的支付标准，显然有失公平，医保基金讲求共济、公平，各地方应该尽快的制定同一药品通用名下统一的医保支付标准。